Épisiotomie : de quoi s'agit-il ?

Une épisiotomie est une incision chirurgicale contrôlée du périnée — zone musculaire s’étendant du pubis au coccyx — réalisée au moment de la naissance pour élargir l’orifice vaginal. Cette incision est le plus souvent médio-latérale, orientée à 45 °, afin de réduire le risque de lésion du sphincter anal. Après expulsion, la plaie est suturée en trois plans à l’aide de fils résorbables. Les fils disparaissent vers le dixième jour ; la peau cicatrise généralement en une semaine, mais la consolidation musculo-aponévrotique demande trois à six semaines.

Non ! L’épisiotomie n’est absolument pas réalisée de façon systématique lors d’un accouchement. Les recommandations internationales la réservent à des situations précises : souffrance fœtale aiguë, dystocie d’épaule imminente, extraction instrumentale difficile ou périnée déjà très rigide. De vastes études ont montré qu’un usage restrictif réduit le risque de douleurs chroniques, de saignements et de troubles sexuels sans augmenter les déchirures sévères. En France, le taux est passé d’environ 50 % en 1998 à moins de 20 % aujourd’hui grâce aux programmes de formation des sages-femmes et à la préparation périnéale prénatale. Le choix final se fait au moment de la naissance, en évaluant la sécurité de la mère et du nouveau-né.

La détresse fœtale survient quand le cœur du bébé ralentit anormalement, signe qu’il manque d’oxygène. Pour libérer rapidement sa tête, l’obstétricien pratique parfois une épisiotomie. Ce geste détend le passage en quelques secondes et raccourcit la fin de l’accouchement. Le bébé bénéficie ainsi d’une respiration efficace plus tôt, et la mère évite les tractions prolongées qui peuvent provoquer des déchirures plus larges ou des douleurs supplémentaires.

Lorsqu’un accouchement s’éternise ou que le bébé se place mal, l’équipe peut utiliser des instruments : forceps, deux cuillères articulées, ou ventouse, petit dôme souple fixé sur le crâne. Ces outils réclament un espace supplémentaire pour se positionner sans blesser. L’épisiotomie élargit alors l’ouverture vaginale de façon contrôlée. Le passage devient franc, la traction mieux répartie, le risque de déchirer les tissus en profondeur diminue nettement. Mère et nouveau-né profitent d’une sortie plus rapide et moins traumatisante pour leurs corps respectifs.

Parfois, la tête passe mais l’une des épaules reste bloquée : on parle de dystocie des épaules. Dans d’autres cas, le bébé arrive en position occipito-sacrée — dos tourné vers le dos de la mère — ou même en siège, fesses en premier. Le périnée, déjà tendu, résiste. Inciser légèrement grâce à l’épisiotomie offre quelques centimètres décisifs. La traction diminue, les muscles profonds restent intacts, et l’accouchement se conclut sans arrachement des fibres qui stabilisent le plancher pelvien pour la mère.

Si la future mère a déjà subi une déchirure périnéale profonde, si son périnée est très gonflé (œdème) ou a été fragilisé par une excision – autant de situations qui rendent les tissus moins souples –, l’équipe obstétricale peut proposer une épisiotomie. Cette ouverture supplémentaire donne juste assez de place pour que la tête du bébé passe sans arracher le muscle circulaire qui ferme l’anus ; on évite ainsi une déchirure grave du sphincter.

Le périnée est un hamac musculaire soutenant vessie, utérus et rectum. Après une épisiotomie, une faiblesse transitoire peut favoriser l’incontinence urinaire d’effort ou la sensation de pesanteur. La rééducation périnéale, débutée vers la huitième semaine, rétablit la force musculaire.

Dans 1 à 3 % des cas, les berges peuvent se désunir ; on parle de déhiscence. La reprise chirurgicale n’est pas systématique ; un suivi quotidien, une hygiène douce et parfois une résuture différée sont proposés. La résuture précoce réduit la douleur et accélère la cicatrisation par rapport au laisser-faire.

Toute plaie périnéale s’expose à la flore digestive. Les signes d’alerte : fièvre > 38 °C, écoulement purulent, rougeur diffuse, douleur pulsatile. Un prélèvement local et une antibiothérapie adaptée préviennent l’abcès profond.

La douleur post-épisiotomie culmine dans les 48 h. Elle cède ensuite avec des antalgiques compatibles l'allaitement. Il est possible d'appliquer de la glace localement pendant quinze minutes, trois fois par jour. Certaines positions d’assise sont aussi plus adaptées. Chez 10 % des patientes, une hypersensibilité cicatricielle persiste au-delà de trois mois ; la désensibilisation manuelle et les injections de corticoïdes sont alors envisagées.

Ces conseils complètent, sans s’y substituer, le suivi médical et obstétrical. Toute fièvre, douleur croissante ou saignement abondant justifient un avis médical rapide.