Qu'est-ce que la diverticulite ?

La diverticulose colique est une affection fréquente en Occident, dont la prévalence augmente avec l'âge. Les diverticules sont des zones de faiblesse de la paroi du côlon situées entre deux vaisseaux coli. Cette condition est particulièrement répandue dans les pays occidentaux industrialisés. Environ 60% des individus âgés d'environ 60 ans dans ces pays présentent des diverticules coliques. Parmi eux, 4 à 25% développeront des complications, et seulement 1 à 2% nécessiteront une hospitalisation. On estime que le taux de persistance des symptômes ou de récidive est de 29%. Les deux principales complications de la diverticulose sont la diverticulite (sigmoïdite), qui représente 85 à 95% des cas, et l'hémorragie diverticulaire.

En anatomie, un diverticule, dérivé du terme latin "diverticulum" signifiant "chemin détourné", est une protubérance d'un organe creux adoptant la forme d'une hernie, d'une poche ou d'un saccule de taille variable, qui se forme vers l'extérieur de l'organe.

Le côlon est une partie du gros intestin. Le côlon est responsable de l'absorption d'eau et de sels, de la formation des matières fécales, et de leur stockage avant l'élimination par l'anus. Il est divisé en plusieurs sections, dont le côlon ascendant, le côlon transverse, le côlon descendant et le côlon sigmoïde. Les diverticules, mentionnés dans le contexte de la diverticulite, sont de petites poches qui peuvent se former dans la paroi du côlon. En cas d'inflammation de ces diverticules, on parle de diverticulite.

La diverticulite (appelée également sigmoïdite) survient lorsque l'obstruction d'un diverticule est causée par un fécalithe. Cette obstruction est susceptible de provoquer une irritation de la muqueuse, entraînant une inflammation locale, un œdème et un blocage de la lumière du diverticule. La pathogénie précise de la diverticulite demeure encore mal comprise, et il est probable qu'elle soit influencée par plusieurs facteurs.

En 1917, Telling et Gruner ont émis l'idée que la présence d'aliments non digérés pourrait conduire à une perforation colique adjacente à un diverticule, suggérant ainsi qu'un régime sans résidu pourrait réduire le risque de perforation. Parallèlement, Painter a avancé l'hypothèse que la constipation, en induisant une pression excessive dans le sigmoïde, pourrait être à l'origine de la formation des diverticules. Ces concepts ont contribué à l'intérêt d'un régime sans résidu dans la gestion de la maladie diverticulaire. Cependant, il est important de noter que l'impact de la mollesse colique sur la présence des diverticules n'est pas entièrement élucidé.

Il existe également une relation entre le mode de vie et l'apparition de la pathologie diverticulaire. En 2009, une étude de cohorte a examiné l'association entre l'obésité et la maladie diverticulaire. Plus de 47 000 hommes, tous professionnels de la santé et sans diverticulose initiale, ont été suivis à partir de 1986 pendant une période de 18 ans. Durant cette période, 801 patients ont développé une diverticulite et 282 ont présenté une hémorragie diverticulaire. Les individus avec un indice de masse corporelle (IMC) dépassant 30 kg/m2 présentaient un risque accru de développer une diverticulite. De manière générale, les personnes adoptant un régime occidental avaient non seulement un risque plus élevé de développer des diverticules, mais également une tendance à la diverticulite sigmoïdienne. Par ailleurs, le tabagisme est également identifié comme un facteur favorisant la diverticulite symptomatique.

Les patients souffrant de diverticulite manifestent fréquemment ce symptôme : une douleur abdominale aiguë et persistante, souvent localisée dans le quadrant inférieur gauche. D'autres symptômes possibles incluent la perte d'appétit, la constipation, la nausée, la diarrhée et la dysurie (miction douloureuse ou gênante, généralement accompagnée d'une sensation intense de brûlure). Certains patients peuvent avoir des antécédents de diverticulose ou de diverticulite. Bien que la fièvre soit généralement présente chez les patients atteints de diverticulite (habituellement en dessous de 102 °F [39 °C]), une étude a rapporté que neuf patients sur 62 atteints de diverticulite aiguë étaient apyrétiques. La présence de tachycardie et d'hypotension peut signaler une diverticulite compliquée. L'examen physique révèle que la tendresse dans le seul quadrant inférieur gauche augmente considérablement la probabilité de diverticulite aiguë (rapport de vraisemblance positif = 10,4), tout comme la détection d'une masse palpable et une distension abdominale.

Bien que la douleur à la percussion, la rigidité et l'absence de péristaltisme ne soient pas des indicateurs précis de la diverticulite aiguë, elles peuvent évoquer une péritonite (rapport de vraisemblance positif = 1,6 ; rapport de vraisemblance négatif = 0,4). Un examen rectal peut révéler une sensibilité ou une masse en cas d'abcès pelvien de basse altitude.

En règle générale, la diverticulite n'est pas considérée comme une condition grave. Environ 60% des individus atteignant l'âge d'environ 60 ans dans les pays occidentaux présentent des diverticules coliques. Parmi eux, 4 à 25% développeront des complications, et seulement 1 à 2% nécessiteront une hospitalisation. On estime que le taux de persistance des symptômes ou de récidive est de l'ordre de 29%. Les deux principales complications de la diverticulose sont la diverticulite, qui représente 85 à 95% des cas, et l'hémorragie diverticulaire.

Les complications de la diverticulite sont liées à l'aggravation de l'inflammation de la paroi digestive touchée. Cette inflammation induit une fragilité de la paroi, pouvant conduire à une perforation, créant ainsi une ouverture par laquelle le contenu digestif (gaz et matières fécales) peut se répandre dans la cavité abdominale, entraînant dans les cas les plus graves une péritonite généralisée. Une formation d'abcès, avec ou sans perforation, peut également être observée. La présence d'une fistule digestive apparaît le plus souvent ultérieurement, après quelques jours d'évolution, en particulier en cas de prise en charge thérapeutique retardée, non adaptée ou insuffisante. Ces complications peuvent parfois être détectées dès l'examen d'imagerie initial, en particulier chez les patients âgés, diabétiques ou ayant été traités par des anti-inflammatoires.

La diverticulite, une inflammation aiguë des diverticules coliques, est fréquemment traitée en ambulatoire, bien que des facteurs tels que le sexe féminin et la détection de liquide libre à la tomodensitométrie puissent accroître le risque d'échec du traitement en ambulatoire. La prise en charge ambulatoire classique comprend un régime liquide clair, des antibiotiques par voie orale et un suivi prévu dans les deux à trois jours. Les critères justifiant une hospitalisation englobent la tolérance à l'alimentation orale, la sévérité de la maladie, la présence de comorbidités et les systèmes de soutien ambulatoire. En cas de signes de péritonite ou de suspicion de diverticulite compliquée, il est recommandé de procéder à une hospitalisation, comprenant un jeûne oral, une réhydratation intraveineuse et des antibiotiques administrés par voie intraveineuse. Une amélioration clinique est généralement observée dans les deux à quatre jours. Bien que les antibiotiques à large spectre soient couramment prescrits aux États-Unis, des preuves limitées appuient leur efficacité dans le traitement de la diverticulite non compliquée. Des études ont démontré que l'administration d'antibiotiques par voie orale après une amélioration clinique avec des antibiotiques intraveineux peut réduire la durée d'hospitalisation sans augmenter le risque de récidive. Les patients non répondeurs au traitement médical peuvent nécessiter des examens d'imagerie supplémentaires afin d'évaluer la possibilité d'une diverticulite compliquée. Une coloscopie peut être réalisée. 

La durée d'une crise de diverticulite peut fluctuer en fonction de l'intensité de l'inflammation et de la réaction au traitement. En règle générale, une crise aiguë de diverticulite peut persister pendant quelques jours à plusieurs semaines.

Article publié le 11 janvier 2024